#양식-1   대회참가자 코로나-19 관련 개인 확인표

확인표 작성의 목적은 국가 지침에 따라 코로나바이러스감염증-19 감염증의 위험도를 확인하고 안전에 필요한 경우를 파악하기 위해서입니다. 국가 지침에 따른 고위험군을 확인하기 위한 목적으로만 사용되며 수집일로부터 1년 후 폐기됩니다. 번거로우시겠지만 모두의 안전을 위하여 협조 부탁드립니다.

증상

□ 발열(37.5 도 이상) / □ 기침 / □ 호흡곤란 / □폐렴 / □가래 / □ 인후통 / □근육통(몸살 기운)

증상 발생일:      년    월    일   /  증상 기간;     월   일부터    월    일 현재

□ 해당 없음

2. 상황 (여행력 및 방문력은 최근 21일 이내를 기준으로 함)

□ 해외여행력 (국가명 기입 :                       )  귀국일 :       년       월       일

□ 해외여행력이 있는 자와 접촉력 (최종 노출일:        월      일 /

해외여행력 있는 자의 격리해제일:     월      일)

□ 국내 유행지역 방문력(□서울 불안전지역, □광주, □ 고위험 지역(방문기간 기입:                   ))

□ 국내 유행집단과 연관성

(□신천지,서울 사랑제일교회 □광주위험군, □광복절 서울집회, □기타(방문사유 기입:           ))

□ 의료기관 방문력 (기관명 기입 :                                 )

□ 확진자와 동선 중복여부(방문장소 :                             / 노출일 :       월      일 )

□ 코로나바이러스감염증-19 확진 경험

최초 양성일 :       월       일 / 격리해제일 :      월      일

□ 가족, 친구, 동거인, 지인 등 확진환자 또는 격리자와 접촉 경험(자가격리 또는 능동감시 대상)

최초 양성일 :       월       일 / 격리해제일 :      월      일 /

최종 코로나 19 PCR 검사일 :     월     일

□ 해당 없음

3. 투약력

□ 해열제, 소염진통제 및 감기약(복용 기간 :　　　 　　　　~                    )

□ 해당 없음

개인정보 수집⋅활용 동의서
개인정보 수집⋅활용 동의서	성명, 성별/나이, 연락처, 소속
수집하는 개인정보의 항목	코로나바이러스감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용하며 이외의 용도로는 사용하지 않음
개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 날로부터 1 년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	대회참가를 위한 안전관련 사항을 시행하는데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있고 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 혹시 확진자가 발생할 경우 관련법에 의하여 불이익이 있을 수도 있습니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 거짓된 정보를 제공하거나 은폐하였을 경우 [감염병 예방 및 관리에 관한 법률] 제 18조 및 재 35조의 2 에 따라 법적 책임이 뒤따를 수도 있습니다. 이에 동의합니다. 2021년 월 일 -소속 단체명: -직위(감독,코치,선수) 본인 성명: (서명) 한국중고등학교 소프트테니스연맹회장, 순창군수 귀하

#양식-2    대회참가자 코로나-19 관련 단체 확인표

개인정보 수집⋅활용 동의서

개인정보 수집⋅활용 동의서

성명, 성별/나이, 연락처, 소속

수집하는 개인정보의 항목

코로나바이러스감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용하며 이외의 용도로는 사용하지 않음

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수집한 날로부터 1 년 후 폐기

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

대회참가를 위한 안전관련 사항을 시행하는데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있고 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 혹시 확진자가 발생할 경우 관련법에 의하여 불이익이 있을 수도 있습니다.

1. 제57회 한국중고소프트테니스연맹회장기 전국소프트테니스대회에 참가하는 우리 팀 일동은     코로나19관련 개인확인표(양식-1) 사항의 1, 2, 3 모두 해당하지 않음을 확인합니다.

2.「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용

에 동의하며 거짓된 정보를 제공하거나 은폐하였을 경우 [감염병 예방 및 관리에 관한

법률] 제18조 및 제35조의 2에 따라 법적 책임이 뒤따를 수도 있습니다. 이에 동의합니다.

*작성일시 :  2021년    월    일

*소    속 :                          지도자 연락처 (핸드폰 번호) :

*숙박업소명:                         숙소 연락처:

※예약이 안된 경우 대표자회의 제시

번호	직위	성 명	서 명	번호	직위	성 명	서 명
1	감독			9	선수
2	코치			10	선수
3	선수			11	선수
4	선수			12	선수
5	선수			13	선수
6	선수			14	선수
7	선수			15	선수
8	선수			16	선수

한국중고등학교 소프트테니스연맹회장, 순창군수 귀하